חלק 5

האבחנות "האנדוקריניות":

Thyroid storm

Graves’ disease

Acute adrenal inufficiency

להלן סקירה קצרה על מצב החרום הרפואי, Thyroid storm.

הגדרה של Thyroid storm (או Thyrotoxic crisis):
התייצגות חמורה ומסכנת-חיים של היפרתירואידיזם עם כשל רב-מערכתי.
בדר"כ זו התלקחות של היפרתירואידיזם ידוע מהעבר עם תמונה קלינית דרמטית ותוצאה פאטאלית, אם לא ינתן טיפול אגרסיבי.מאפיינים קלינייםהמאפיינים הטיפוסיים לטירוטוקסיקוזיס בכלל:
• אנמנזה של אי-סבילות לחום, תיאבון מוגבר, ירידת משקל, עצבנות, נדודי-שינה
• רעד
• Stare , lid lag
• החזרים גידיים מהירים
• לרוב גם גויטרהמאפיינים הטיפוסיים ל-storm, שהם חמורים יותר מאשר במקרה של היפרתירואידיזם רגיל:
• חום
• טכיאריטמיות; פרפור פרוזדורים
• אי-ספיקת לב
• בחילה; הקאה; שלשול
• התייבשות; cachexia
• כאבי-בטן
• צהבת
• delirium, comaגורמים מאיצים (precipitating):
• זיהום
• הפרעה מנטלית- אגיטציה, מאניה, פסיכוזה
• אי-ספיקת לב
• קטואצידוזיס דיאבטית
• תסחיף ריאתי
• אוטם של המעי
• ניתוח, טראומה, לידה
• טיפול ביוד רדיואקטיבי:McDermott MT, Kidd GS, Dodson LE, Hofeldt FD.
Radioiodine-induced thyroid storm. Amer J Med 1983; 75: 353-9
נסקרו 16 מקרים;
7 טופלו לפני כן בתרופה אנטי-תירואידלית.
7 לא טופלו.
2 טופלו בחוסם-ביטא.

מקרי מוות:
3/7 בקבוצה שקיבלה טיפול ב- I131 בלבד.
1/7 בקבוצה שטופלה לפני כן בתרופה אנטי-תירואידלית.

סיכון גבוה:
קשישים.
טירוטוקסיקוזיס קשה.
מחלת רקע- במטופלים עם מחלה "קשה" אחרת תיתכן עלייה חדה בפרקציה של הורמון התירואיד החופשי עקב גורמים, שמונעים את קשירת ההורמון לחלבונים הנשאים ולרצפטורים בתאים, למשל חומצות שומן חופשיות וציטוקינים.

קריטריונים אבחנתיים ל- Thyroid storm

תרמורגולטוריים			הניקוד
	טמפרטורה (מעלות פרנהייט)*	99.9-99	5
		100.9-100	10
		101.9-101	15
		102.9-102	20
		103.9-103	25
		104≥	30
אפקטים על מערכת עצבים מרכזית
	אין		0
	אגיטציה קלה		10
	דליריום, פסיכוזה, לטרגיה		20
	התכווצות או coma		30
הפרעות במערכת העיכול
	אין		0
	שלשול, בחילה והקאה, כאבי בטן		10
	צהבת בלתי-מוסברת		20
הפרעה קרדיו-וסקולרית
	טכיקרדיה	109-90	5
		119-100	10
		129-120	15
		139-130	20
		140≥	25
אי-ספיקת לב
	אין		0
	קלה (בצקת היקפית)		5
	בינונית (חרחורים בבסיסי הריאות)		10
	קשה (בצקת ריאות)		15
פרפור-פרוזדורים
	אין		0
	יש		10
היסטוריה של גורם מאיץ (precipitating)
	אין		0
	יש		10

* מעלות צלזיוס (בסוגריים מעלות פרנהייט):
37.2 (99), 37.8 (100 ), 38.3 (101), 38.9 (102), 39.4 (103), 40 (104).

הטבלה מבוססת על-פי:
Burch HB, Wartofsky L.
Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm.
Endocrinol Metab Clin North Am 1993; 22: 263.

יש לסכם הניקוד לכל סעיף.
הסבירות ל- storm על-פי הניקוד הכולל:
25>    סבירות נמוכה.
25-44    סבירות בינונית, storm שממשמשת ובאה.
45<    סבירות גבוהה.
כאשר לא ניתן להבדיל בין ממצאים הקשורים למחלה אנטרקורנטית ובין אלו הקשורים לטירוטוקסיקוזיס, עדיף לתת את הניקוד הגבוה יותר כדי להתחיל טיפול אמפירי.

מה הפתוגנזות האפשריות לדהקומפנסציה?

מעבר בינ-רקמתי (tissue shift) של הורמוני תירואיד
עלייה ברמת הורמון תירואיד החופשי
אוגמנטציה של קטכולאמינים
שינוי בתגובתיות של הרקמות

עקרונות הטיפול ב- Thyroid storm

הטיפול מכוון למספר יעדים:

היפרתירואידיזם
דהקומפנסציה של הומיאוסטזיס
הגורם המאיץ (precipitating)

הטיפול

טיפול בהיפרתירואידיזם
- חסימה של סנתיזה נוספת של הורמוני תירואיד
- חסימה של הפרשת הורמוני תירואיד, שכבר נוצרו
- עיכוב הפיכה פריפרית של הפרו-הורמון T4 ל- T3
- פינוי ישיר של עודף הורמוני תירואיד מהדם
- טיפול דפניטיבי בהיפרתירואידיזם

- חסימה של סנתיזה נוספת של הורמוני תירואיד
  - תיונאמידים:
    PTU במינון 250-200 מ"ג כל 4 שעות
    MMI במינון 25-20 מ"ג כל 4 שעות
    יש עדיפות ל- PTU עקב יתרונו בעיכוב דהיודינציה מ- T4 ל- T3.
    במידה שלא מתאפשר טיפול בתיונאמידים דרך הפה, דווחו מספר צורות מתן אלטרנטיביות:

- רקטלית:

Yeung Sc, et al.
Rectal administration of iodine and PTU in the treatment of thyroid storm.
Thyroid 1995; 5: 403-5.

Jongjaroenprasert W, et al.
Rectal administration of PTU in hyperthyroid patients: comparison of suspension enema and suppsitory form.
Thyroid 2002; 12: 627-31.

Nabil, et al.
Methimazole: an alternative route of administration.
J Clin Endocrinol Metab 1982; 54: 180-1.

תוך-ורידית:

Junik R, et al.
Effect of intravenous methimazole on serum levels of thyroid hormones in patients with hyperthyroidism resistant to oral thyrostatic drugs.
Endokrynol Pol 1989; 40: 307-13. (In Polish).

Potassium perchlorate עשוי לסייע במצבים של היפרתירואידיזם מעודף יוד על-ידי עיכוב תחרותי של קליטת היוד לתירואיד וכך הפחתת תכולת היוד התוך-תירואידלית.

חסימה של הפרשת הורמוני תירואיד, שכבר נוצרו
- יוד אנאורגני:
  תמיסת Lugol או SSKI במינון 8-5 טיפות כל 8 שעות
  תכשירים אלו יינתנו רק לאחר מתן התיונאמידים.
  Oral cholecystographic agents:
  Ipodate (Oragrafin), Iopanoate (Telepaque)
- ליתיום קרבונט:
  במינון 300 מ"ג כל 6 שעות.
  חשוב לעקוב אחר רמת ליתיום בדם

עיכוב הפיכה פריפרית של הפרו-הורמון T4 ל- T3
- PTU (ולא MMI)
- Oral cholecystographic agents:
  Ipodate (Oragrafin), Iopanoate (Telepaque)
- חוסמי ביטא (propranolol)
- קורטיקוסטרואידים

- פינוי ישיר של עודף הורמוני תירואיד מהדם*
  - פלזמהפרזיס
  - דיאליזה
  - charcoal hemoperfusion

* קיימת גם אפשרות ספיחת הורמון תירואיד מהמעי ע"י cholestyramine

- טיפול דפניטיבי בהיפרתירואידיזם
  - תירואידקטומיה:
    תבוצע לאחר הגעה למצב אאותירואידלי.

- יוד רדיואקטיבי:
  בתנאי שלא הייתה חשיפה ליוד לאחרונה

טיפול שמכוון למנוע דהקומפנסציה של הומיאוסטזיס

טיפול בהיפרתרמיה: אצטמינופן (ולא אספירין, שעלול למנוע קשירת T4 לחלבונים), קירור
טיפול בהתייבשות, וכו.: נוזלים, אלקטרוליטים, גלוקוז, ויטמינים
טיפול תומך: חמצן, פרסורים

קורטיקוסטרואידים
טיפול באי-ספיקת לב לפי הצורך
דיגיטליס, דיאורטיקה, וכו.

טיפול בגורם המאיץ (precipitating)

פרוגנוזה

תמותה: %60-25

סמנים פרוגנוסטיים גרועים:

אי-ספיקת לב
הפרעה בתפקודי כבד או כליה
סיבוכים בטניים חריפים: דימום, פרפורציה
מעורבות CNS קשה
גיל מתקדם

Pitfalls שכיחים בטיפול

שימוש יתר בדיאורטיקה
רעד הנגרם מהקירור
תת-טיפול עקב מטבוליזם מהיר של התרופות
תסחיף ריאתי לא מאובחן
זיהום לא מאובחן
שימוש לא מתאים בחוסמי ביטא
מהלך לבילי בחולים צעירים

אז מה קרה לחולה שלנו?

המשך:

במהלך האשפוז הופיעו מספר סיבוכים שטופלו וחלפו:

אי ספיקת כליות חדה prerenal עם עליית קריאטינין עד 1.9 מ"ג/ד"ל.
Melena – בגסטרוסקופיה דפורמציה פוסט-אופרטיבית של בצל התריסריון, קולונוסקופיה תקינה.
הפטיטיס- על רקע אסקמי כנראה.

ראה/י המשך המהלך בעמוד הבא.

מה היו תוצאות הטיפול באשפוז?

עכשיו בחדשות:

האבחנות "האנדוקריניות":

ברוכים הבאים לאתר האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה