משאבות אינסולין (Subcutaneous insulin infusion (CSII  פותחו בשנות ה- 70 כטיפול לחולים עם סוכרת סוג T1DM) 1) על בסיס ההנחה שמתן אינסולין קצר-פעולה לכל אורך היממה באמצעות משאבה שתאפשר ויסות קצב הזלפת האינסולין והתאמתו לצרכים פיזיולוגיים, יחקה טוב יותר את הפרשת האינסולין  הנורמלית.
שלושים שנה לאחר התחלת הטיפול ב-CSII, משאבות האינסולין הקיימות כיום בשימוש נוחות יותר, שכיחות סיבוכים כגון DKA וזיהומים ירדה מאד ולכן הטיפול נחשב בטוח. הדגמים החדשים של המשאבות יכולים לתת אינסולין בדיוק של חלקי יחידה, בצורת גל הפרשה בודד או 2 גלים.  בחלקם יש מחשב שמסייע לחולה לחשב את כמות האינסולין הנדרשת ב- bolus (הניתן לפני ארוחה או לשם תיקון של ערכי גלוקוז גבוהים) על סמך נתונים שכוללים את רמת הגלוקוז הנקודתית, כמות הפחמימות במזון, יחס אינסולין/פחמימות, מדד של רגישות לאינסולין ופרק הזמן שחלף מההזרקה הקודמת. יחד עם זאת יש לזכור שגם בטיפול במס' זריקות אינסולין ליום חלה התקדמות ניכרת בשנים האחרונות ולאינסולינים החדשים (בעיקר לאנלוגים של אינסולין) יש פרופיל פעילות שמחקה טוב יותר את פרופיל ההפרשה הנורמלי. 
הכנסה לשימוש של סנסורים המספקים מדידות ערכי גלוקוז מדי מס' דקות on line תהווה קרוב לוודאי תוספת חשובה לטיפול ב-CSII ודגמים ראשונים של מערכות שמשלבות סנסור ומשאבה ליצירת "לבלב מלאכותי" כבר נבחנות במחקרים קליניים.
נתוני השימוש ב-CSII כיום מצביעים על עליה בשימוש באמצעי טיפול זה אבל עדיין מדובר ב-5%-20% מכלל חולי סוכרת סוג 1.
מטרת הסקירה המוצגת היא לענות על השאלות: 1. האם יש יתרון לשימוש ב- CSII על הטיפול במס' זריקות אינסולין ליום? 2. לאילו חולים מתאימה המשאבה ולאילו חולים איננה מתאימה?

CSII בחולי סוכרת סוג 1 וסוכרת סוג 2

מרבית העבודות שנעשו בחולים עם סוכרת סוג 1 הראו שבהשוואה לטיפול רב-זריקות שמבוסס על שילוב אינסולין ארוך פעולה ואינסולינים קצרי פעולה (multiple daily injections- MDI), CSII גרם לשיפור קטן אך משמעותי במדדי איזון גליקמי.
במטה-אנליזה שפורסמה בשנת 2002 ב- BMJ נסקרו 12 מחקרים מבוקרים שבהם נכללו 600 חולים עם DM  T1ובהם בוצעה השוואה בין שתי צורות הטיפול ונמצא ששימוש ב-CSII לעומת MDI הוריד בממוצע את ערכי הגלוקוז ב- 20 מג/ד"ל ואת ההמוגלובין המסוכרר ב- 0.5%. הייתה גם ירידה קטנה במינוני האינסולין שנדרשו בטיפול ב- CSII. יש לציין שהחולים שטופלו ב-MDI קיבלו אינסולין ארוך-פעולה "קונונציונלי" ולא אנלוג ארוך-פעולה. עבודה גדולה שפורסמה ב- Diabetic Medicine ב-2006 כללה 272 חולים עם T1DM ונערכה בחמש מדינות באירופה. המחקר נעשה בשיטה של cross-over design ובמסגרתו קיבלו החולים הדרכה מדוקדקת לגבי שתי שיטות הטיפול. בשתי שיטות הטיפול קיבלו החולים אנלוג קצר ובטיפול MDI קיבלו בתוספת אינסולין ארוך-פעולה "קונונציונלי". גם מחקר זה הראה ירידה קטנה אך בעלת מובהקות סטטיסטית באיזון הגליקמי (ירידה של 0.22% בהמוגלובין המסוכרר), ירידה באירועים של היפוגליקמיה (בעיקר אירועים קשים) ושיפור ניכר באיכות החיים ובשביעות רצון של המטופלים. לעומת זאת בעבודה שבוצעה בישראל בביה"ח שניידר ע"י דר' וינטראוב וחבריה ופורסמה ב- Pediatrics בשנת 2003, ובה נבדקו 23 ילדים, הושג איזון טוב ודומה בשתי השיטות. גם בעבודה זו ילדים שטופלו ב-CSII הביעו שביעות רצון רבה יותר עם הטיפול.
בשתי עבודות שפורסמו ב- Diabetes Care ב-2004 ו- 2005 שבהם כלל הטיפול ב- MDI אנלוג ארוך-פעולה, כבר לא נצפה יתרון לשיטת CSII לעומת MDI מבחינת אירועים של היפוגליקמיה.
עבודות מעטות יחסית נעשו בחולים עם סוכרת סוג 2. בעבודה שבוצעה בארץ ע"י דר' וינשטיין וחבריו ב- 40 חולים שמנים עם סוכרת סוג 2 ((Diabet Med 2000 נעשתה השוואה בין שתי הטיפול (גם עבודה זו נעשתה ב- cross-over design). החוקרים מצאו יתרון מבחינת האיזון הגליקמי בשימוש ב- CSII.  לעומת זאת בעבודה אחרת ב- Diabetes Care ב- 2003 נבדקו 132 חולי סוכרת סוג 2 ולא נמצא הבדל מובהק באיזון הגליקמי בין שתי שיטות הטיפול אבל היה יתרון מובהק ל-CSII במדדים של שביעות רצון החולים מהטיפול.

טיפול ב-CSII בהריון

טיפול במשאבות אינסולין בהריון נמצא בשימוש שנים רבות אבל רק לאחרונה פורסמה מטה-אנליזה ב-Am J Obstet & Gynecol 2006 שבה ניתחו תוצאות 6 מחקרים שכללו 213 נשים שבהם הושווה טיפול ב- CSII לטיפול ב- MDI. יש לציין שארבע מתוך העבודות פורסמו בשנות ה- 80 ושתיים בשנות ה-90 בעידן של משאבות פחות משוכללות וטרם השימוש באנלוגים של אינסולין. תוצאות המחקר לא הדגימו כל יתרון של CSII מבחינת איזון גליקמי או תוצאות ההריון. השימוש ב- CSII היה כרוך בעליה באירועים של היפוגליקמיה ועליה של פי 3 באירועים של DKA (עליה זו לא הייתה בעלת מובהקות סטטיסטית). העלייה ב-DKA יכולה להיות מוסברת בחלקה ע"י השימוש בדגמים ישנים של משאבות ללא אמצעי הבטיחות הנהוגים כיום. המחברים של המאמר מציינים את הצורך במחקרים נוספים עם הטכנולוגיות שעומדות כיום לרשותנו ומדגישים גם את הצורך לתת הכשרה טובה יותר לנשים שמקבלות טיפול ב-CSII  עוד קודם להריון.

מי הם החולים המתאימים לטיפול ב-CSII?

יש מקום לשקול טיפול ב-CSII בעיקר בחולים עם  T1DMשאינם מאוזנים בצורה טובה עם טיפול ב-MDI. מדובר בד"כ באנשים עם היפרגליקמיה בשעות לפנות בוקר ((dawn effect,  אירועים חוזרים של היפוגליקמיה והיפרגליקמיה (brittle diabetes), סדר יום בלתי קבוע.
טיפול מוצלח ב-CSII דורש מס' תנאים:
1. העדפה של המטופל להשתמש ב-CSII על-פני טיפול ב-MDI.
2. נכונות המטופל לרכוש את המיומנות הטכניות נדרשת להפעלת המשאבה
3. נכונות המטופל לבצע מדידות גלוקוז עצמיות רבות וניצול המידע המתקבל בעזרתם לחישוב כמויות האינסולין הבזליות או הבולוסים
4. ידע בנושא של חישוב פחמימות במזון ונכונות להשתמש בידע הזה בחיי היו-יום.
5. חולים שמטופלים ב-CSII צריכים להיות בהשגחה של מרכז סוכרת שיש בו צוות מנוסה המסוגל לתת את ההדרכה הנדרשת ולבצע מעקב רציף.
חולים שאינם מתאימים לטיפול ב-CSII הם:
1. חולים שאינם מאוזנים תחת טיפול ב-MDI בגלל בעיות נפשיות שמונעות מהם לבצע את הנדרש בטיפול בסוכרת. במרבית המקרים בחולים אלו לא מושג איזון טוב יותר עם CSII.
2. חולים בעלי הענות נמוכה לטיפול או מוגבלות אחרת שמונעת מהם לרכוש את הכישורים הנדרשים בטיפול ב-CSII 
3. חולים שמתקשים להסתובב בקביעות עם מכשיר הצמוד לגופם.

לסיכום:

1. ברוב המחקרים שבהם הושווה טיפול ב- CSII לטיפול ב-MDI בחולי סוכרת סוג 1, נמצא יתרון קטן אך משמעותי לטיפול ב-CSII מבחינת האיזון הגליקמי .
2. היתרון של ירידה במס' אירועי היפוגליקמיה נעלם  כאשר השוו טיפול CSII ל- MDI שכלל שימוש באנלוג ארוך-פעולה.
3. בחולים עם סוכרת סוג 2 נעשו מעט מחקרים והתשובות אינן חד-משמעיות.
4. בכל העבודות דיווחו המטופלים על תחושה של נוחות רבה יותר והעדפה בשימוש ב-CSII לעומת MDI.
5. בנשים בהריון אין עדיין הוכחות ליתרון של טיפול ב-CSII לעומת MDI ויש צורך במחקרים נוספים.
6. בחירה נכונה של החולים המתאימים לטיפול ב-CSII והכשרה של הצוות המטפל הם תנאים הכרחיים להצלחת הטיפול