|
Can
1 mcg of cosyntropin be used to evaluate adrenal insufficiency
in critically ill patients? Ann Pharmacother. 39:691-8,
2005.
זיהוי חולים בשוק ספטי עם אי ספיקה אדרנלית יחסית על ידי מבחן
סינקטן יכול לגלות את אותם חולים שיהנו מטיפול בקורטיקוסטרואידים
במינונים פיזיולוגיים. קוזירה וחבריה (1) בדקו האם למבחן המיקרוגרם
האחד יש יתרון על מבחן ה - 250 מיקרוגרם בנושא זה.
הבעייה הראשונה בה נתקלו היא ההגדרה של אי ספיקה אדרנלית בחולים
ספטיים. ההגדרה הרגילה המקובלת של רמת קורטיזול קטנה מ – 18 מק"ג/
100 סמ"ק ( 500 ננומול/ליטר) אינה תופסת כאן, מכיוון שהרמה
הבסיסית של קורטיזול בזמן ספסיס היא גבוהה מזו בהרבה. המקובל
היום הוא מידת תגובה של פחות מ – 9.0 מק"ג/100 מ"ל
(250 ננומול/ליטר) למבחן ACTH כמעידה על אי ספיקה אדרנלית מסוימת
המצדיקה טיפול בקורטיקוסטרואידים.
בשימוש בקריטריון זה מצאו המחברים 3 עבודות בספרות בחולי ICU
שאישרו את הסנסיטיביות הגבוהה יותר של שימוש במבחן המיקרוגרם
האחד על מבחן ה – 250 מיקרוגרם. הם ממליצים ביצוע מחקרים גדולים
ומעמיקים יותר לקביעה סופית של המבחן העדיף וקביעת הקריטריונים
המומלצים להגדת אי ספיקה אדרנלית יחסית בחולים קריטיים, לשם החלטה
על הצורך בטיפול.הערות: המדובר בעבודה שפורסמה בחוברת לא מהמובילות,
אך היא העכשווית ביותר בנושא התופש תאוצה בשנים האחרונות. הנושא
של אי ספיקה אדרנלית "יחסית" מצדיק התיחסות עקב מספר
רב של אספקטים (וזאת מבלי להכנס כלל לנושא המינונים השונים של
מבחני ה – (ACTH):
1. מאז ש – Annane הכניס את המושג (2) הוא זכה לפופולריות רבה.
2. העובדה הפיזיולוגית שבמצב סטרס קיצוני נותרת לאדרנלים יכולת
להפריש קורטיזול נוסף בתגובה למתן ACTH (בכל מינון שהוא).
3. השאלה מהי המשמעות האמיתית של אותה יכולת הפרשה נוספת של קורטיזול.
4. הנושא הטיפולי – האם ומתי יש מקום לתת לחולים בשוק ספטי טיפול
בקורטיקוסטרואידים, ובאם כן – האם מדובר בטיפול אנדוקריני החלפי
או בטיפול פרמקולוגי?
לגבי השאלה האחרונה – מטאנליזה נרחבת מצאה לאחרונה (3) שבניגוד
למינונים גבוהים של קורטיקוסטרואידים שהיו מקובלים בעבר כטיפול
בשוק ספטי, ונמצאו כמגבירים את התמותה, מינונים פיזיולוגיים של
הידרוקורטיזון למשך 5-7 ימים משפרים את הפרוגנוזה. זאת אבל ללא
קשר מוכח לאי ספיקה אדרנלית כלשהי. לדעה זו שותפות גם עבודות בשתי
חוברות של "דעות עכשוויות" (4,5).
מעבר לאמור לעיל, לגבי שאלה 3 – השאלה הבלתי פתורה היא באם האדרנל
יכול להפריש קורטיזול נוסף (בין אם מעל או מתחת ל – 9 מק"ג/100
סמ"ק), והגוף זקוק להפרשה זו – עקב הסטרס הקיצוני – מדוע אין
הוא עושה כך ללא מבחן הגירוי? האם מדובר במגבלה של רמת ה –ACTH
האנדוגני? אם כי זה לא נבדק יסודית, אין זה נראה נכון על פי עבודות
שבדקו רמות ACTH במצבי סטרס שונים – והן דומות לאלו של מבחן ה -1.0
מק"ג.
העובדה היותר מעניינת שנשארת לנו האנדוקרינולוגים היא ההתמודדות
עם עובדה 2. תמיד למדנו – ולימדנו – שמבחן ה –ACTH מטרתו לבדוק
את הרזרבה האדרנלית, ואת יכולת האדרנל להגיב במצבי סטרס. לפחות
המטרה הראשונה היא כנראה לא מדויקת.
1. Annane D, Sebille V, Troche G. A 3-level prognostic
classification in septic shock based on cortisol levels and
cortisol response to corticotropin. JAMA 283:1038-45, 2000.
2. Minneci PC, Deans KJ, Banks SM et al. Meta-analysis: the
effect of steroids on survival and shock during sepsis depends
on the dose. Ann Intern Med 141:47-56, 2004.
3. Knapp PE, Arum SM, Melby JC. Relative adrenal insufficiency
in critical illness: a review of the evidence. Curr Opin in
Endocrinol Diab. 11:147-52, 2004.
4. Ligtenberg LLM, Zijlstra JG. The relative adrenal insufficiency
syndrome revisited: which patients will benefit from low-dose
steroids? Curr Opin Crit Care 10:456-60, 2004.
|
דף הבית 
