מטרת המחקר: לבדוק את הצורך במיפוי כל גופי לאחר הפסקת אלטרוקסין, בחולים לאחר כריתה של בלוטת המגן וטיפול ב- 131 I , והמוגדרים בסיכון נמוך, ושיש להם רמה בלתי מדידה של טירוגלובולין תוך טיפול סופרסיבי באלטרוקסין. הנחת החוקרים היתה שנדיר למצוא גרורות בחולים אלו מחוץ לצואר, ושברוב המקרים שהמחלה חוזרת ניתן יהיה לגלות את התפשטות המחלה ב- US . הם רצו לבדוק מה הערך המוסף של העלאת רמת ה- Tg ע"י הפסקת האלטרוקסין לצורך מיפוי כל גופי. הבעיה בגירוי להעלאת רמת  ה- Tg היא הפגיעה באיכות החיים של החולים שנכנסים לתת תריסיות יאטרוגנית, או לחילופין במחיר הגבוה של הטירוגן (TSH רקומביננטי) .
שיטות ותוצאות: נבדקו 122 חולים עוקבים (בגילאים 19-72 שנים), עם סרטן בדיפרנציאציה גבוהה של בלוטת המגן המוגדרים בסיכון נמוך (דרגה 1 בחולים צעירים מגיל 45 ודרגה 1 או 2 בגילאים מעל ל- 45 ) , לפחות חצי שנה ועד שנה לאחר ניתוח כריתה שלמה של הבלוטה וטיפול ב- 131 I במינון של 100-150 מיליקירי. 100 היו עם סרטן פפילרי ו- 22 פוליקולרי. גודל הגידול היה פחות או שווה ל- 4 ס"מ בכל החולים, ול- 42 חולים היתה התפשטות לבלוטות הלימפה בצואר, ולא היה אף חולה עם חדירה מחוץ לבלוטת התריס. לאחר הניתוח והטיפול כל החולים היו עם בדיקה פיזיקלית תקינה, Tg < 1 נ"ג למ"ל תוך דיכוי ה- TSH עם הטיפול באלטרוקסין , וללא נוגדנים נגד Tg . לכל החולים עשו מיפוי כל גופי עם 131 I , US של הצואר ובדיקה של ה- Tg לאחר הפסקת האלטרוקסין. במקרים של ממצאים ב- US נעשה FNA מונחה US או ניתוח של הצואר. במקרים של עליה ב- Tg מעל  1 ו- US צוארי שלילי וגם מיפוי כל גופי שלילי נעשו שיטות הדמיה נוספות.
בכל החולים עלה ה- TSH למעל 30 לאחר הפסקת האלטרוקסין ל- 4 שבועות. ב- 26 חולים (21.3%) ה- Tg עלה מעל ל- 1 נ"ג למ"ל. ב- 10 חולים נמצאו גרורות,  מהם 9 עם עליה ב-  Tg . ב- 9 מה- 10 נמצאו גרורות בצואר , בכולם עם גרורות לבלוטות הלימפה, וב- 2 הישנות מקומית. US של הצואר הוכיח את המחלה בצואר כל המקרים, בעוד שמיפוי זיהה את המחלה רק ב- 4 . FNA הוכיח את המחלה ב- 7 חולים, ו- 3 נזקקו לניתוח. הגרורות בראות הוכחו במיפוי, עם אישור ב- CT . 112 חולים היו ללא עדות למחלה עם Tg<1 ב- 95 . ב- 5 חולים היו ממצאים ב- US אך ה- WBS היה שלילי, וגם ה- Tgלא עלה, והם עברו FNA ואח"כ ביופסיה ללא הוכחה לממאירות. ב- 17 חולים היתה עליה ה- Tg מעל ל-1 אך <10 , והם לא הראו סימנים אחרים לחזרה של המחלה. תוך המעקב ערכי ה-  Tg ירדו, וב- 13 מהם היו לא מדידים לאחר הפסקת ה- LT4  תוך תקופת המעקב.
בחולים בסיכון נמוך , Tgלא מדיד תוך הטיפול באלטרוקסין מראה NPV של 91.8% שעולה ל- 99.1% בשילוב עם שימוש ב- US . רמת – Tg של פחות מ- 1 ללא אלטרוקסין הראתה  NPV של 98.9% . 113 חולים עם Tg לא מדיד תוך אלטרוקסין ו- US צואר שלילי צריכים להיות חשופים לתת תריסיות קשה על מנת לזהות רק מקרה אחד נוסף של גרורות של המחלה. במשך המעקב של עד 36 חודשים, וממוצע של 25 חודשים, לא התגלו מקרים נוספים של חזרה של הגידול. 
מסקנות ודיון: מעקב אחר חולים עם סרטן בדיפרנציאציה גבוהה של בלוטת המגן הנמצאים בסיכון נמוך מהווה אתגר, מכיוון שהרוב הגדול של חולים אלו לא יראו התפשטות גרורתית של המחלה, והרבה חולים יהיו חשופים לפעולות אבחנתיות שרובן יהיו שליליות. השאיפה צריכה להיות להוריד את העלות ואי הנוחיות לחולים למינימום. מדידת רמת ה- Tg לאחר גירוי היא השיטה המומלצת לפי האגודות בארה"ב ובאירופה למעקב אחר החולים , מה שהוכח גם במחקר זה, עם NPV של 99% . הבעיה היא שצריך להפסיק טיפול באלטרוקסין, מה שמביא לתת תריסיות קשה ומהירה, וניתן לחילופין להשתמש בטירוגן, אך תרופה זו יקרה. המחיר ע"מ לגלות מקרה אחד של מחלה גרורתית בחולים בעלי סיכון נמוך הוא גבוה. בחולים אלו רוב הגרורות הן בצואר, ולכן ניתן לגלותן ב- US . מדידת רמת ה- Tg אפילו תוך הטיפול באלטרוקסין מראה רגישות גבוהה לגרורות רחוקות. שילוב 2 בדיקות אלו, כפי שנעשה ב עבודה זו מראה NPV של 99.1% . לפיכך ניתן בחולים עם Tg בלתי מדיד תוך הטיפול,  להסתפק בבדיקת ה-  Tg תוך הטיפול , ובדיקת TSH אחת לשנה, וגם בבדיקת ה- US של הצואר, ואפשר לוותר על השיטות לגירוי של העלאת רמת ה- Tg. חולים שמראים עליה ברמת ה- Tg תוך הטיפול צריכים לעבור בירור יותר מעמיק, אבל בעבודה זו זה קרה רק ל- 15% מהחולים. לא ברור אם לאיחור באבחנה בחולים אלו יש משמעות פרוגנוסטית לגבי תמותה. צריך לזכור שלמרות שלחולים בסיכון נמוך, שיש להם רמת   Tgלא מדידה תוך הטיפול יש סיכון נמוך לחזרה גרורתית של המחלה, הם בכ"ז צריכים להיות במעקב , ושצריך לשמור שרמת ה- TSH שלהם תהיה בגבול התחתון של התקין.  לא רק לטירוגן יש מחיר גבוה, וגם להפסקת אלטרוקסין לצורך מדידת רמת ה- Tg יש מחיר, שיכול להגיע ל- 1027 יורו לחולה מועסק מקצועית.
לסיכום: השילוב של רמת Tg בלתי מדידה תוך טיפול באלטרוקסין ביחד עם US צואר שלילי מהווים שילוב שנותן סבירות גבוהה מאוד להעדר מחלה (NPV  ) בחולים בסיכון נמוך עם סרטו של בלוטת המגן. בחולים אלו ניתן לוותר על השיטות לגירוי רמת ה- Tg . בכ"ז דרוש מעקב בחולים אלו והעלאת רמת ה- Tg תוך הטיפול תאפשר לדעת לאלו חולים יש לעשות עיבוד מעמיק יותר, ע"מ לאבחן מחלה גרורתית.  

הערות הסורק: נראה שהקבוצה הברזילאית שפרסמה מחקר זה מתלבטת באותן בעיות שיש גם לנו בארץ, ונוגעות למחיר הגבוה של טירוגן, או לצורך להפסיק אלטרוקסין בחולי בעלי סיכון נמוך, שיש להם רמת לא מדידה של Tg . הרבה חולים כאלה נמצאים במעקב שנים רבות, עובדים, ולא נראים סימני מחלה. בעולם אידיאלי  היה רצוי לתת לכולם זריקות טירוגן אחת לשנה ולבדוק את ה-  Tg לאחר מכן, אך לתרופה יש מחיר לא מבוטל, ועבודה זו מראה שניתן לעשות להם US צואר אחת לשנה, ואם הוא שלילי, וכשרמת ה- TSH בתחום הטיפולי הנמוך ורמת ה-  Tg לא מדידה וללא שינוי- ניתן להסתפק בכך ולהרגיע את המטופלים. עבודה זו תואמת לעבודות יותר גדולות, אך עם חולים מגוונים יותר, שפורסמו ב- JCEM בשנה הקודמת. צריך לזכור שיש הרבה חולים עם סרטן של בלוטת המגן שהם בסיכון נמוך, מטופלים היטב, ואפשר לעקוב אחריהם בצורה כזו, ללא צורך בבדיקות יקרות שעלותן גבוהה יחסית לסבירות הנמוכה שנמצא ממצאים גרורתיים.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/utils/lofref.fcgi?
PrId=3046&uid=15670185&db=pubmed&url=http://www.blackwell-synergy.com/openurl?genre=article&sid=nlm:pubmed&issn=0300-0664&date=2005&volume=62&issue=2&spage=121 

מאת ד"ר אבנר ליפשיץ
אנדוקרינולוג- שרותי בריאות כללית מחוז דן- פ"ת
והמכון האנדוקריני , מרכז רפואי רבין- קמפוס בילינסון.