בת 80 עם PHPT, כאשר האינדיקציה היחידה לניתוח היא אוסטאופורוזיס (OP) עם דירוגT  3.2- בצוואר הירך. פרט לגילה, אין סיכון מוגבר לניתוח. מקרה די שכיח בפרקטיקה שלנו והשאלה שתמיד עולה היא, האם לטפל בביפוספונטים או בניתוח ?

קבוצת חוקרים מ Henry Ford Hospital (Michigan) בדקה מהלך היפרפראתאירוידיזם ראשוני אצל 25 חולים שנותחו מול 28 חולים שלא נותחו. בסה"כ גויסו 42 נשים, לא פחות מ 5 שנים במנופאוזה ו- 11 גברים, טווח הגילאים  50-75, רמות סידן בדם בין 10-11.5, ולא היה רקע של אבנים בכליות או אוסטאופורוזיס. הפרמטרים הבאים נבדקו כל 6 חודשים במשך שנתיים: שברים, צפיפות עצם (BMD) , סמנים מעבדתיים,Quality of life  (שאלון SF-56) וטסטים פסיכולוגים (SCL-90R).

תוצאות:
1) צפיפות העצם בצוואר הירך עלתה ב 0.4% לשנה אצל המנותחים וירדה ב 0.4% אצל הלא מנותחים התועלת לניתוח הייתה של 0.8% לשנה (P<0.01). בעמוד שידרה נצפתה עליה של 1.2% בקבוצת המנותחים  מול עליה של 0.5% אצל הלא מנותחים, ההפרש לא היה משמעותי.
2) בשאלון SF-56, לא היה הבדל לפני הניתוח בין כל  קבוצת חולי PHPT לבין הידוע באכלוסיה נורמלית. למרות הנטייה לירידה ב scoring במהלך המחקר בשתי הקבוצות, נצפתה תועלת משמעותית לניתוח ב 2 פרמטרים מתוך 9 (social function, emotional role function).
3) גם בשאלון SCL-90R נצפה שיפור ב- 2 פרמטרים (מתוך 9) בקבוצת המנותחים (anxiety, phobia), אבל בקבוצת הלא מנותחים ה- scoring נשמר יציב לכל אורך המחקר.
4) בשתי הקבוצות לא נצפו שברים בעצמות לכל אורך המחקר. בין החולים הלא מנותחים, הופיעו אבנים בכליות במטופל אחד, דלקת לבלב במטופל אחד, ושינויים במצב הרוח בעוד אחד. כל ה 3 הופנו לניתוח. הישנות המחלה הופיעה ב 3 חולים בקבוצת המנותחים.

דיון:
חשיבותו של המחקר בכך שהוא הראשון בו קבוצה בלי התוויה ממשית לניתוח (לפי consensus), משמשת כקבוצת בקרה. החסרונות הם תקופת המעקב הקצרה  ומספר קטן של נבדקים.  עם זאת, המחברים מסיקים, שכמו בעבודות הקודמות, הניתוח אצל חולים עם PHPT קל, לא מוסיף באופן משמעותי לגבי מניעת סיבוכים או ירידה בצפיפות עצם.  בעבודה קודמת עם מעקב של 10 שנים, Silverberg et al (1) דיווח על חוסר התקדמות במחלה אצל 52 חולים עם PHPT אסימפטומתי שלא נותחו. בקבוצה השניה שמנתה 61 חולים  אסימפטומתים שנותחו עקב נוכחות קריטריונים לפי consensus, נצפתה עליה משמעותית ב BMD בצוואר הירך וע"ש (5.9% ו- 8.2% בהתאמה, שנה אחרי ניתוח) . התוצאות  של Silverberg (1,2) שונות מאד מתוצאות העבודה הנוכחית לגבי שיפור צפיפות העצם בעמוד השדרה ובירך. הסבר אפשרי לכך הוא שהחולות שנותחו בעבודתו של Silverberg   היו עם מחלה מעט יותר קשה וקריטריונים חיובים לניתוח. יחד עם זאת הבדלים כה משמעותיים דורשים מחקר השוואתי נוסף.

בשתי העבודות הללו לא נכללו חולים עם אוסטאופורוזיס מתקדמת. האם גם בקרבם הגישה השמרנית  תהיה מלווה בצפיפות עצם יציבה לאורך הזמן ? האם תועלת הניתוח גדולה משמעותית מטיפול ע"י ביפוספונטים ? האם ניתוח עם ביפוספונטים בהמשך טוב יותר מאשר ביפוספונטים בלבד ? השאלות הללו ממתינות  למחקר יסודי לקבלת תשובה. בינתיים ידוע לנו ממחקרים אחרים אצל חולי PHPT שמתן ביפוספונטים לשנה מעלה את צפיפות עצם ב 4.7% בצואר הירך ו- 3.8% בע"ש (3,4).

במקרה שבפתיחת סקירתי, יתכן מרכיב גם של OP סנילית וגם משני ל PHPT. לפי הנתונים המוצגים כאן ולמרות קריטריונים נוקשים יותר וטכניקה ניתוחית פחות פולשנית בשנים האחרונות, יתכן שגישה שמרנית לא תחמיר את מצבה של החולה, ומתן פוסלן יועיל לא מעט לעומת ניתוח. החולה החליטה בעצמה, תנחשו מה ? 

מאת
דר' קרלוס בן בסט, מכון אנדוקריני
מרכז רפואי ע"ש רבין
קמפוס בלינסון, פתח תקווה

Randomized controlled clinical trial of surgery versus no surgery in patients with mild asymptomatic primary hyperparathyroidism
D. Sudhaker Rao, Evelyn R. Phillips, George W. Divine, and Gary B. Talpos
J Clin Endocrinol Metab 2004;89 5415-5422
http://jcem.endojournals.org/cgi/content/abstract/89/11/5415?etoc

(1)  NEJM 1999, 341:1249-55
(2)  JCEM 1995, 80:729-734
(3)  JCEM 2003, 88:581-587
(4)  JCEM 2004, 89:3319-3325