מזה לא מעט שנים, הנושא של "אוסטיאופורוזיס",
אבחון המצב ואמצעי הטיפול, תופס מקום לא מבוטל בסדר היום של הקהיליה
הרפואית. לא פחות מכך במדורי הרפואה בעיתונות הכללית ובעיתוני נשים,
כביטוי לרחשי הציבור בנושא. אלא מה? עשרות מאמרים, ממקומות שונים
בעולם, כולל ישראל, שפורסמו בשנים האחרונות (רובם יש לומר בכתבי-עת
לנושאים סגוליים, הנקראים ע"י ה"משוכנעים מראש", אך
לא רק בכתבי עת שכאלה), מצביעים על כשלון מערכתי להביא את הטיפולים
למניעת שברים למועמדים שהם בסיכון הגבוה ביותר למי שהם בסיכון הגבוה
ביותר לשבר, קרי, מי שכבר סבל/ה משבר אוסטיאופורוטי קודם.
הדוגמא הטריה ביותר בנושא מדווחת ע"י אייזמן
וחב' (1) ממחקר שבוצע באוסטרליה. במסגרת פרוייקט לאבחון וטיפול באוסטיאופורוזיס
(בחסות חברת תרופות גדולה). נעשתה פניה ל- 19,500 רופאי משפחה אוסטרלים
לקחת חלק בתכנית, מתוכם נענו 927 רופאים, שהמחברים מתארים כמייצגים
את אוכלוסיית הרופאים הכללית באוסטרליה. הרופאים שהשתתפו בתכנית נתבקשו
לגייס במהלך שנה אחת (1999) 100 נשים מגיל 60 שנה ויותר, ללא מגבלה,
כשבסיכומו של דבר נכללו במחקר69,358 נשים, מתוכן 57,087 נשים דווחו
על גורם סיכון או סימפטום אחד לפחות שקשור לאוסטיאופורוזיס (שבר מטראומה
קלה לאחר הבלות, קיפוזיס שהתפתח לאחר הבלות, איבוד קומה, כאב גב,
תולדות משפחה של אוסטיאופורוזיס, אל-וסת לפני גיל 45 שנה, שימוש בקורטיקוסטירואידים,
תזונה דלה במוצרי חלב, פעילות גופנית מועטה, תולדות עבר או הווה של
עישון).
מבין כלל הנשים שהשתתפו במחקר, 29% דווחו על שבר (44%
מהן דווחו על שני שברים או יותר), כאשר 67-38% מהשברים (כתלות באתר
השבר) היו מתועדים ברישומים רפואיים או בצילומי רנטגן (מעניין, שבמחקר
זה, דווקא שברי חוליות השדרה היו מתועדים יותר מאשר שברים אחרים,
כאשר בד"כ מקובלת הדעה, שרבים משברי החוליות אינם מאובחנים,
לעומת שברים "דרמטיים" כשברי צוואר הירך או שברי אמה שזוכים
לתשומת-לב מידית של המערכת הרפואית). נמצא קשר חיובי בין הארעות שברים
לגיל ובמידה מסוימת קשר הפוך למסת הגוף. נמצא קשר מובהק –אם כי לא
מרשים ביותר- בין תולדות של שבר לדווח על סימפטומים שיכולים להיות
קשורים לאוסטיאופורוזיס, כנ"ל; בעיקר קיפוזיס, איבוד קומה וכאב
גב. לא נמצא קשר מובהק בין דווח על שבר לכמות הסידן בתזונה, פעילות
גופנית, משקל גוף ותולדות של אוסטיאופורוזיס במשפחה.
למרות של- 80% מהנשים, נאמר, לפחות פעם אחת ב- 5 השנים
שקדמו למחקר, שהן חשודות כסובלות מאוסטיאופורוזיס, רק 23% מכלל הנשים
עם גורמי סיכון כלשהם קיבלו טיפול סגולי למניעה או טיפול באוסטיאופורוזיס
(ביספוספונט, SERM, HRT, קלציטריול או תכשיר אנאבולי) וכ- 7% נוספים
טופלו בסידן בלבד. רק 28% מהנשים שדווחו על תולדות של שבר טופלו בתכשירים
שידועים כיעילים כנגד אוסטיאופורוזיס.
הערה: מחקר זה "סובל" מבעיות מתודולוגית
משמעותיות, ובראש ובראשונה מהעובדה שהוא מבוסס על תשובות אוכלוסיית
הנבדקות לשאלון, ופחות על נתונים אובייקטיביים (מסוג המחקרים שהמוניטין
של המחבר המוביל מהווה את ההצדקה הגדולה ביותר לפרסומו בכתב-עת יוקרתי-
עובדת חיים). ראיתי לנכון להציג את המאמר, בגלל שהתוצאות העולות ממנו
משקפות מה שעולה ממחקרים דומים אחרים מרחבי העולם: נשים (ויותר מכך
גברים) הסובלים מאוסטיאופורוזיס אינם זוכים לטיפול סגולי למניעת שברים.
מחקר אחר, של אותה קבוצת חוקרים, המתפרסם במקביל (2), מציג את שיעור
הטיפול באוכלוסיה של מטופלים בגלל שברים אוסטיאופורוטיים, 3 חודשים
לאחר ביקור במרפאת שברים בבי"ח בסידני, אוסטרליה.לכמחצית (!)
מאוכלוסיית המחקר היה סבלו משבר בעבר. למרות זאת, רק 16% טופלו בתרופות
יעילות לטיפול באוסטיאופורוזיס. המשתנים המנבאים לבירור היו: גיל >50,
שבר קודם, מגדר נשי. המשתנים המנבאים לטיפול: גיל >50, בירור
קודם ומגדר נשי (גם שבר קודם ניבא, אבל, למרבה ההפתעה, במידה פחותה
בהרבה, ולא נבא בניתוח רב-משתנים).
המצב בישראל משתקף ממחקר שבו בדקנו את שיעור הטיפול
בתכשירים כנגד אוסטיאופורוזיס בנשים וגברים עם שברים אוסטיאופורוטיים
חדשים, שטופלו בחדר המיון ו/או במחלקה האורטופדית והשיקומית של בי"ח
סורוקה. יש להדגיש, שגורם הסיכון המשמעותי ביותר לשבר אוסטיאופורוטי
הינו תולדות של שבר אוסטיאופורוטי קודם, ומבחינה זו בדקנו את פלח
האוכלוסייה בסיכון הגבוה ביותר, שראוי לתשומת הלב הרבה ביותר. מהמחקר,
שבוצע בין השנים 2001-1998, עולה, שכ- 60% מהלוקים בשבר אוסטיאופורוטי
חדש לא קיבלו טיפול יעיל בטווח של 6 חודשים לאחר אירוע השבר. עם הזמן,
ולאחר הכללת תרופות יעילות בסל הבריאות (בראשית שנת 2000), ירד שיעור
הלא-מטופלים ל- 50%, אך רק 11% מהם טופלו בתרופות יעילות, והשאר קיבלו
סידן בלבד. בקרב הגברים, שיעור הלא- מטופלים (כולל תכשירי סידן) היה
75%, כשמבין הבודדים שטופלו, רובם קיבלו סידן בלבד (3).
נתונים אלו צריכים להוות חומר למחשבה, אישית ומערכתית,
באשר לסיבות לכישלון להביא את הטיפולים היעילים, גם כאשר הם נכללים
בסל הבריאות, לפתחם של מי שיכולים "ליהנות", מהם, וכיצד
ניתן לתקן את המצב. אחד הפתרונות שנוסו הוא פתיחת מרפאת "פוסט-
שבר" ייעודית, לעיתים מתופעלת ע"י אחות המגובה ברופא, לבירור
וטיפול באוסטיאופורוזיס לאחר אירוע שבר.
מאת
ד"ר יאיר ליאל מרפאה אנדוקרינית
ביה"ח סורוקה
אוניברסיטת בן גוריון
באר שבע
הערת העורכת: ד"ר ליאל ישמח לקבל תגובות
לסקירה.
בתחתית הסקירה ניתן לצרף תגובה.
1. Eisman J et al. Osteoporosis prevalence and level
of treatment in primary care: the Australian BoneCare study. J
Bone Miner Res 19:1969-1975, 2004.
http://www.jbmr-online.org/abstracts/01912/JBMR0191219690_abs.html
2. Bliuc D et al. Barriers to effective management
of osteoporosis in moderate and minimal trauma fractures: a prospective
study. Osteoporosis Int (early online publication).
http://www.springerlink.com/app/home/contribution.asp?
wasp=64t4f2wvql0rqj83hk91&referrer=parent&backto=
issue,7,129;journal,1,107;linkingpublicationresults,1:102828,1
3. Liel Y, Castel H, Bonneh DY. Impact
of subsidizing effective anti-osteoporosis drugs on compliance
with management guidelines in patients following low-impact fractures.
Osteoporosis Int 14:490-495, 2003
http://www.springerlink.com/app/home/contribution.asp?
wasp=e3ggthqwrg32my13xxb0&referrer=parent&backto=
issue,6,12;journal,22,107;linkingpublicationresults,1:102828,1
דף הבית 
