הקדמה
יוד 131 הוא הטיפול הסופי הנפוץ ביותר ליתר תריסות.
חלק נכבד מהאנדוקרינולוגים נוהג "לאזן" את החולים ולהגיע
למצב של euthyroidism ע"י antithyroid drugs לפני טיפול ב-I131.
הטיפול התרופתי נועד למנוע משבר תירוידאלי. סיבוך זה נדיר מאוד, מושרה
ע"י הטיפול הרדיואקטי.
ברם , על סמך מחקרים רטרוספקטיביים קודמים התבססה הדעה שטיפול ב-antithyroidrugs
,בעיקר PTU, עלול להכשיל את הטיפול ב-I131. שני מחקרים חדשים ערערו
סברה זו , והצביעו על העדר השפעה של methimazole על יעילות טיפולית
של I131 בחולים עם Graves disease (1,2 ). בעבודה פרוספקטיבית המוצגת
כאן, חוקרים מדנמרק בדקו בצורה אקראית אם מתן PTU בחולים היפרתירוידיים
משבש את יעילות הטיפול ב-I131.
חולים ושיטות
נכללו 80 חולים היפרתירוידיים המתעדים לקבל טיפול רדיואקטיבי (23
חולים עם מחלה ע"ש גרייבס ו-57 עם זפק קשרי טוקסי). החולים
חולקו באופן אקראי לקבוצה שקיבלה PTU (39 חולים) לפני טיפול ב-
I131 בעוד שבקבוצה השנייה (41 חולים ) לא ניתן PTU . הטיפול
ב-PTU ניתן במטרה להשיג תיפקודי תריס תקינים ויציבים. התרופה
הופסקה 4 ימים לפני מתן היוד. מינון I 131 חושב על סמך הערכה
על שמעית של נפח בלוטת התריס וקליטה של I131. טיפול שני ב-I131
ניתן , במידת הצורך, לאחר 9 חודשים.
תוצאות
החולים חולקו לשתי קבוצות לפי תוצאות תפקודי התריס
כעבור שנה של מעקב :
1- euthyroidism/hypothyroidism , דהיינו, ריפוי/ טיפול מוצלח.
2 – hyperthyroidism , דהיינו, כשלון של הטיפול ביוד
בתום תקופת המעקב, ל-13 חולים היתה תת תריסיות קבועה , ל- 20 היתה
השנות של יתר תריסיות וב- 47 התיפקודי תריס היו תקינים . סיכון השנות
היתר תריסיות נמצא כמעט כפול בקבוצה שקיבלה PTU ( 13 חולים לעומת
7 ) . שיעור הכשלון של טיפול ביוד היה גבוה במיוחד בחולים עם זפק
קשרי שקיבלו PTU [ פי 4 מאלה שלא קבלו PTU (p=0.06 )]. בחולים עם
Graves ההבדל פחות בולט
(p=0.8 ). בחולים שקיבלו PTU ,נמצא מיתאם בין רמת TSH גבוהה יותר
בעת הטיפול ב-I131 לבין הצלחת הטיפול רדיואקטיבי. כוון שרמת TSH היתה
עלולה לבטל את השפעת PTU כשלעצמו, המשתנים הללו נבדקו ב- logistic
regression analysis . לאחר התאמה עם משתנים נוספים רלוונטים ( גיל
, מין, נפח בלוטת התריס וכולי ), נמצא שרק ל-PTU השפעה שלילית משמעותית
על שיעור הצלחת טיפול ב-I131 (p=0.03 )
מסקנות
הוכרח לראשונה במחקר שבוצע בשיטה אקראית שטיפול ב-PTU לפני I131 מקטין
בכמחצית את שיעור הריפוי כעבור שנה מהטיפול הרדיואקטיבי. למרות
שהטיפול ב-PTU גורם לעלייה ב-TSH , נמצא מיתאם בין רמת TSH נמוכה
לבין כשלון הטיפול ביוד ( רק בקבוצה שקיבלה PTU (. ההשפעה של ה-PTU
היתה בולטת יותר בחולים עם זפק קשר טוקסי בהשוואה לחולים עם Graves
. לא ברור עדיין מנגנון ההגנה של PTU מפני קרינת I131 . ממחקרים
קודמים עולה כי בניגוד ל-PTU , mercaptizole נטול השפעה על תוצאת
טיפול ב-I131 .
סיכום
האם עלנו להפוך תרופתית את החולים היפרתירוידיים לאיתירוידיים לפני
מתן I131 ? שיטה זו מומלצת כאמור כדי למנוע משבר תירוידאלי. אולם
בעבודה זו, כמו בעבודות קודמות, נמצאה ירידה קבועה של רמות הורמוני
תריס לאחר טיפול ב-I131 , בחולים שלא קיבלו PTU. לעומת זאת , בחולים
שקיבלו PTU נמצאה עלייה זמנית של רמות הורמוני תריס לאחר I131 ( אם
כי ממצב של euthyroidism) . החוקרים מסכמים שניתן לטפל ב-I131 ללא "הכנה" תרופתית
( למעט חוסמי בטא לפי הצורך ) . במיקרים שבהם יש מקום לטיפול תרופתי
מקדים יש להעדיף mercaptizole על פני PTU .
ד"ר אברהם ישי
המכון לאנדוקרינולוגיה
מרכז רפואי העמק
עפולה
Bonnema SJ, Bennedbaek FN, Veje A, Marving J and Hedegus L
Propylthiouracil before 131I therapy of hyperthyroid diseases:
effects on cure rate evaluated by a randomized clinical trial J
Clin Endocrinol Metab 89: 4439-444,2004
http://jcem.endojournals.org/cgi/content/full/89/9/4439
References
1. Andrade VA, Gross JL, Maia AL: The effect of methimazole pretreatment
on the efficacity of radioactive iodine therapy in Graves’ hyperthyroidism:
one-year follow up of a prospective, randomized study. J Clin Endocrinol
Metab 86:3488-3493, 2001
2. Braga M, Walpert N, Burch HB, Solomon BL, Cooper
DS: The effect of methimazole on cure rates after radioiodine treatment
for Graves’ hyperthyroidism: a randomized clinical trial. Thyroid
12:135-139, 2002
|
דף הבית 
