מעקב אחרי סרטן בלוטת התריס
נעשה עיי מדידת רמות ההורמון תירוגלובולין בסרום ו עיי בצוע Whole body
radioiodine scanning (WBS) (1,2).רגישות מקסימלית לגילוי סרטן התירואיד
מושגת בשתי הטכניקות כאשר הרקמה התירואידלית מזורזת עיי רמות TSH גבוהות.
למרות קיום שיטות רדיואימוניות רגישות ומדויקות עבור מדידה של תירוגלובולין
,עדיין קיימות מגבלות מדידה: אין סטנדרטיזציה בין לאומית, קיימת אפשרות
ליצירה של צורות שונות של החלבון עיי הרקמה הסרטנית שלא ניתנות לזיהוי
בשיטה האימונית וקיימים נוגדנים ( ב-15-20% מהחולים), המפריעים למדידה.
לאור מגבלות אלה, חוקרים פתחו שיטה חדשה למעקב אחר סרטן בלוטת התריס
שאמורה הייתה להיות רגישה יותר, לא מושפעת עיי נוכחות נוגדנים לתירוגלובולין
וללא צורך בהפסקת טיפול באלטרוקסין. השיטה מבוססת על העובדה שתאי תירואיד
נוכחים בזרם הדם של חולים עם שאריות גידול או גידול מתחדש ואינם נמצאים
בדם של מטופלים היטב וללא מחלה. על מנת לגלות את תאי התירואיד בזרם
הדם משתמשים בטכניקה של RT-PCR לעשות הגברה של mRNA של תירוגלובולין,
חלבון המסונטז בתאים אלה. המחקרים הראשוניים היו מאד מבטיחים אך לאחר
מכן התגלו בעיות טכניות. עד היום הדעות לגבי שימוש בשיטה זאת למעקב
קליני הנן חלוקות. Ditkoff et al (3) דווח לראשונה על תוצאות של שיטה
זאת. לאחר שבדקו 87 חולים עם סרטן התירואיד, 6 חולים עם מחלות לא תירואידליות
ו5 בריאים , לא נמצא ביטוי ל-תירוגלובולין בבריאים, נמצא ביטוי בכל
החולים הגרורתיים וב-10% מהחולים האמורים להיות חופשיים ממחלה.Ringel
et al (4,5) הראו במחקר הראשון, שזיהוי של mRNA ל-Tg הנה שיטה יעילה
למעקב אחרי סרטן התירואיד. 12 מתוך 19 חולים עם שארית רקמה (לפי –-(WBS-ו14
חולים מתוך 14 חולים עם גרורות הראו mRNA חיובי. Tg בסרום נמצא חיובי
רק ב-12 מתוך 33-חולים וב-7 מתוך 35-עם WBS שלילי. במחקר זה ניתן לגלות
נוכחות של mRNA בסרום של אנשים בריאים. במחקר השני הקבוצה של Ringel
פיתחה שיטה כמותית למדידה ונקבע ערך מספרי שמתחתיו התוצאה נחשבת לשלילית.75
% מהחולים עם שארית גידול ו 94 % מהחולים עם גרורות הראו תוצאה חיובית
במדידה של ה-mRNA. רק 38% של החולים עם WBS שלילי הראו תוצאה חיובית
ב-mRNA. נוכחות נוגדנים לא הפריעה למדידה. כמו כן התוצאות של מדידת
mRNA לא הושפעו מהפסקה או אי הפסקה של הטיפול באלטרוקסין. Biscolla
et al (6) ניסו לשפר את השיטה עיי אמפליפיקציה משותפת של הגן לתירוגלובולין
והגן ל- NIS. הממצאים הראו ש- mRNA של תירוגלובולין היינו סמן רגיש
יותר לגילוי סרטן בהשוואה ל-NIS , מדידת הרמות בסרום ו- WBS, בייחוד
בחולים מטופלים באלטרוקסין וחולים עם נוגדנים חיוביים לתירוגלובולין.ההמלצה
שלהם הייתה להשתמש במדידה של mRNA וגם במדידת הרמות של החלבון בסרום
לשיפור תוצאות המעקב. Bojunga et al (7) העלה את הבעיה של אמפליפיקציה
לא ספציפית. בגלל רגישות יתר של שיטת המדידה (PCR ), מקבלים תוצאה חיובית
גם ברקמות שאינן ממקור תירואידלי, לכן הם מצעים להגביל את מספר מחזורי
האמפליפיקציה ב-PCR ל-30 , על מנת לקבל תוצאות אמינות וניתנות להשוואה.הם
מציעים לעשות סטנדרטיזציה של הפקת RNA ו cDNA , להשתמש באוליגונוקלאוטידים
ספציפיים, להגיע לאופטימיזציה של תנאי ה-PCR ולקבוע במידת האפשר את
התרומה של האמפליפיקציה הלא ספציפית. Fugazzola et al (8) בצעו את המחקר
בקבוצת חולים שהוגדרו כי חולים שהבריאו וללא נוגדנים לתירוגלובולין.
רמות ה-mRNA נמדדו לפני ואחרי טיפול ב-TSH רקומביננטי. התוצאות הראו
שהרמות של mRNA של תירוגלובולין אינן שונות לפני ואחרי הטיפול ב-TSH
ונמצאות ב-66 % מתאימות לתוצאות הקליניות. מדידה של RNA לבד נתנה 10
תוצאות false positive ומדידה של תירוגלובולין בסרום נתנה 11 תוצאות
נוספות שהן false negative. Gupta (9) ו Savanger (10) העלו את הבעיה
של נוכחות transcripts של תירוגלובולין בדם וחשיבות בחירה נכונה של
אוליגונוקלאוטידים על מנת למנוע אמפליפיקציה לא ספציפית. Gupta טוען
ש המערכת שלו מאד ספציפית וכל האנשים הבריאים נתנו תוצאות שליליות.
Savanger et al השתמשו בפרימרים שלפי דעתם לא מגבירים את ה-variants
של הגן (המהווים כי 33% מסה`כ ה-mRNA של תירוגלובולין) וגם פתחו שיטה
כמותית לקביעת אמפליפיקציה לא ספציפית (שימוש ב-mRNA ל-PSA כי- control
transcript). ההבדלים בין התוצאות שהתקבלו עיי חוקרים שונים נובעים
לפי Savanger מבחירת הפרימרים באזורים השונים של הגן : אזורים שבהם
קיים alternative splicing[(11) Wingo et al. ,(3 Ditkoff et al ( ,
(6) Biscolla et al, Ringel et al (4) [ או אזורים שבהם לא קיימת תופעה
זאת Ringel et al] (5), Gupta et al (9) ,Savanger et al (10)[. Gramatopoulos
et al (12), במחקר שלו שכלל 28חולים עם סרטן של התירואיד מצא ש- mRNA
של תירוגלובולין היינו סמן רגיש יותר למעקב בהשוואה למדידות בסרום.
לעומת זאת חוקרים אחרים שהשתמשו בשיטה זאת למעקב הגיעו למסקנה שזאת
לא שיטה טובה. Bellanton et al (13) טוענים שהשיטה נותנת תוצאות שונות
בהתאם לסוג הגידול ואינה מספיק רגישה למעקב קליני.Bugalho et al (14)
פוסלים את השיטה מכיוון שיש ביטוי של mRNA לתירוגלובולין בתאי תירואיד
נורמליים וסרטנים כאחד ואין הבדל משמעותי בין החולים עם ובלי בלוטת
מגן. Takano et al (15) לא מוצאים הבדל סטטיסטי משמעותי בהשוואה בין
חולים עם ובלי גרורות. יתכן ביטוי של תירוגלובולין גם בתאי הדם הלבנים.Eszlinger
et al (16) אינם יכולים להבדיל בצורה משמעותית סטטיסטית בין בריאים
לחולים. Denizot et al (17) בדקו 26-חולים-לאחר-כריתת-הבלוטה בגלל מחלת
הסרטן ו 11-אנשים בריאים. ריאקציה ה-PCR הוגבלה ל-36 מחזורי אמפליפיקציה
והושוו תוצאות של רמת תירוגלובולין בסרום, רמת –mRNA ו WBS. אמנם בקבוצת
הביקורת התוצאות היו שליליות אך היה אחוז קטן יחסי של רמות mRNA גבוהות
בקבוצת החולים. Chinnappa et al (18) מוסיפים גם מדידה של TSHR כמרקר
נוסף לתירוגלובולין ומפיקים את ה- mRNAמתאים מונונוקלארים ולא מדם מלא.
התוצאות שלהם מראות חוסר ביטוי של שני המרקרים באנשים בריאים ו 11%
תוצאות חיוביות באנשים עם מחלה תירואידלית שפירה. הסקירה הנ”ל מראה
שמדידה של mRNA של תירוגלובולין למעקב קליני היינה בעייתית. ההבדלים
הגדולים במחקרים השונים נובעים ממספר סיבות: חוסר סטנדרטיזציה בהפקה
של RNA וcDNA ,יציבות נמוכה של RNA, שימוש בשיטות איכותיות, כימות התוצאות
בצורה שונה, בחירה שונה של פרימרים לאמפליפיקציה. הקבוצה של Elisei
(19) ניסתה להציב בדיקה מבוקרת של mRNA לתירוגלובולין. ה-RNA הופק מדם
מלא וטופל ב-DNASE לפירוק שאריות ה-DNA. עקומת הסטנדרט נבנתה עיי מהולים
חוזרים של cDNA שהוכן מרקמה תירואידלית בריאה והאמפליפיקציה נעשתה בשיטה-Real
Time PCR במכשיר 7700 של חברת Applied Biosystem. קביעת סף הרגישות
של הריאקציה נעשתה עיי אמפליפיקציה של cDNA שהוכן משורת תאים שלא מבטאים
תירוגלובולין. מספר המחזורים הוגבל ל 36. התוצאות הראו רגישות טובה
(82%) אך ספציפיות נמוכה (24%). למרות העובדה שחולים גרורתיים הראו
תוצאות גבוהות יותר, לא ניתן להפריד בצורה טובה בין הקבוצות השונות.
ניתן אולי לעלות את הספציפיות עיי העלאת ה-cut-off לפי התוצאות שמתקבלות
עבור אנשים הנחשבים בריאים אך עדיין תהיה חפיפה בין התוצאות של הקבוצות
השונות. 7 שנים לאחר הדיווח הראשון על שימוש בשיטה זאת למעקב קליני
עדיין יש הרבה בעיות 1. mRNA לתירוגלובולין אינו ספציפי רק לבלוטת התירואיד.
2. בגן של תירוגלובולין יש הרבה slice variants 3. טיפול שונה בדגימת
הדם גורם לשוני בתוצאות. 4. השיטה מאד רגישה וגורמת לאמפלפיקציה לא
ספציפית. 5. יש צורך בנרמול שיטת הכימות. 6. יתכן שחולים עם נפח תירואיד
מוגדל או רמות גבוהות של –TSH יתנו תוצאות גבוהות יותר. בשלב זה מדידה
של mRNA של תירוגלובולין למעקב קליני יכולה להיות שימושית באופן חלקי
בלבד כתוספת לבדיקות הרגילות, בייחוד בחולים עם נוגדנים לתירוגלובולין
או כאשר התוצאה של WBS אינה מספקת. עבודה נוספת דרושה לשיפור השיטה
ובעיקר לנסות להתגבר על חוסר הספציפיות שלה.
References
1. Tangfui SCNG, Hoffenberg R, Maisey M et al. 1979 Serum thyroglobulin
concentration and whole- body scan in follow-up of
differentiated thyroid cancer after thyroid ablation. Br J Med
2:298-300.
2. Mazzaferri EL, Robbins RJ, Spencer CA, Braverman LE, Pacini
F, Wartofsky L, Haugen BR, Sherman SI, Cooper DS,
Braunstein GD, Lee S, Davies TF, Arafah BM, Ladenson PW, Pinchera
A. 2003 Consensus report of the role of serum
thyroglobulin as a monitoring method for low-risk patients with
papillary carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 88:1433-1441.
3. Ditkoff BA, Marvin MR, Yemul S, Shi YJ, Chabot J, Feind C, Lo
Gerfo PL1996 Detection of circulating thyroid cells in
peripheral blood. Surgery 120: 959-964.
4. Ringel MD, Ladenson PW, Levine M.1998 Molecular diagnosis of
residual and recurrent thyroid cancer by amplification of
thyroglobulin messenger ribonucleic acid in peripheral blood. J
Clin Endocrinol Metab 83: 4435-4442
5. Ringel MD, Balduci-Silano PL, Anderson JS, Spencer C A, Silverman
J, Sparling Y H, Francis G L, Burman KD, Wartofsky
L, Ladenson PW, Levine MA, Tuttle RM. Quantitative reverse transcription-polymerase
chain reaction of circulating
thyroglobulin messenger ribonucleic acid for monitoring patients
with thyroid carcinoma. 1999 J Clin Endocrinol Metab 84:
4037-4042.
6. Biscolla RP, Ceruti JM, Maciel RMB. 2000. Detection of recurrent
thyroid cancer by sensitive nested reverse-transcription
polymerase chain reaction of thyroglobulin and sodium/iodide symporter
messenger ribonucleic acid transcripts in peripheral
blood.J Clin Endocrinol Metab 85: 3623-3627.
7. Bojunga J, Roddiger S, Stanisch M, Kusterer K, Kurek R, Rennenberg
H, Adams S, Lindhorst E, Usadel
KH,Schumm-Draeger PM. 2000 Molecular detection of thyroglobulin
mRNA transcripts in peripheral blood of patients with
thyroid disease by RT-PCR. Br J Cancer 82(10): 1650-1655.
8. Fugazzola L, Mhalich A, Persani L, Cerutti N, Reina M, Bonomi
M, Ponti E, Mannavola D, Giammona E, Vannucchi G, di
Blasio AM, Beck-Peccoz P. 2002 Highly sensitive serum thyroglobulin
and circulating thyroglobulin mRNA evaluations in the
management of patients with differentiated thyroid cancer in apparent
remission. J Clin Endocrinol Metab. 87 (7): 3201-3208.
9. Gupta M, Taguba L, Arciaga R, Siperstein A, Faiman C, Metha
A, Sethu S 2002 Detection of circulating thyroid cancer cells by
reverse transcription-PCR for thyroid-stimulating hormone receptor
and thyroglobulin: the importance of primer selection. Clin
Chem 48: 1862-1865
10.Savanger F, Rodien P, Reynier P, Bigorgne JC, Malthier Y. 2002
Analysis of Tg transcripts by real-time RT-PCR in the blood
of thyroid cancer patients. J Clin Endocrinol Metab 87(2): 635-639.
11. Wingo ST, Ringel MD, Anderson JS, Patel AD, Lukes YD, Djuh
YY,Solomon B, Nicholson D, Balducci-Silano PL, Levine
MA, Francis GL, Tuttle RM. 1999 Quantitative reverse transcription-PCR
measurement of thyroglobulin mRNA in peripheral
blood of health subjects. Clinical Chemistry 45(6): 785-789.
12. Grammatopoulos D, Elliott Y, Smith SC, Brown I, Grieve RJ,Hillhouse
EW,Levine MA, Ringel MD.2003. Measurement of
thyroglobulin mRNA in peripheral blood as an adjunctive test for
monitoring thyroid cancer
Mol Pathol. 56(3): 162-166.
13.Bellantone R, Lombardi CP, Bossola M, Ferrante A,Princi P, Boscherini
M, Maussier L, Salvatori M, Rufini V, Reale F,
Romano L, Tallini G, Zelano G, Pontecorvi A. 2001 Validity of thyroglobulin
mRNA assay in peripheral blood of postoperative
thyroid carcinoma patients in predicting tumor recurrences varies
according to the histologic type: results of a prospective study.
Cancer 92(9): 2273-2279.
14. Bugalho MJ,Dominques RS, Pinto AC, Catarino AL, Ferreira T,
Limbert E, Sobrinho L. 2001. Detection of thyroglobulin
mRNA transcripts in peripheral blood of individuals with and without
thyroid glands: evidence for thyroglobulin expression by
blood cells. European Journal of Endocrinology 145: 409-413.
15. Takano T, Miyauchi A, Yoshida H, Hasegawa Y, Kuma K, Amino
N. 2001. Quantitative measurement of thyroglobulin
mRNA in peripheral blood of patients after total thyroidectomy.
Br J Cancer 85(1); 102-106.
16. Eszlinger M, Neumann S, Otto L, Paschke R. 2002 Thyroglobulin
mRNA quantification in the peripheral blood is not a
reliable marker for the follow-up of patients with differentiated
thyroid cancer. European J Endocrinol 147(5): 575-582.
17. Denizot A,Delfino C, Dutour-Meyer A, Fina F, Quafiq L. 2003.
Evaluation of quantitative measurement of thyroglobulin
mRNA in the follow-up of differentiated thyroid cancer. Thyroid
13(9): 867-872.
18. Chinnappa P, Taguba L, Arciaga R, Faiman C, Siperstein A, Metha
AE, Reddy SK, Nars C, Gupta M.2004 Detection of
thyrotropin-receptor messenger ribonucleic acid (mRNA) and thyroglobulin
mRNA transcripts in peripheral blood of patients
with thyroid disease: sensitive and specific markers for thyroid
cancer. J Clin Metab. 89: 3705-3709.
19. ELISEI r, Vivaldi A, Agate L, Molinaro E, Nencetti C, Grasso
L, Pinchera A, Pacini F. 2004 Low specificity of blood
thyroglobulin messenger ribonucleic acid assay prevents its use
in the follow-up of differentiated thyroid cancer patients. J Clin
Endocrinol Metab. 89:33-39.
20. Verburg FA, Lips CJM, Lentjes E, Klerk J. 2004. Detection of
circulating Tg-mRNA in the follow-up of papillary and
follicular thyroid cancer: how useful is it? Br J Cancer 91: 200-204.
21. Ringel M. 2004 Editorial: Molecular detection of thyroid cancer:
differentiating signal and noise in clinical assays. J Clin
Endocrinol. Metab. 89(1): 29-32. |
דף הבית 
