הקדמה :
כ-5-10% מהחולים המנותחים בשל היפרפאראתירוידיזם ראשוני ילקו
בהתמשכות או השנות מחלתם.
היפרפאראתירוידיזם מתמשך(היפרפ"מ ) (persistent) מוגדר ע"י רמות סידן ו-
PTH בדם מוגברות בששת החודשים שלאחר ניתוח ראשוני .
השנות היפרפאראתירוידיזם (recurrent) היא הופעה חוזרת של המחלה לאחר
חצי שנה מהניתוח הראשוני.
היפרפאראתירוידיזם ראשוני שלא טופל כלל או היפרפ"מ נחשבים כמצבים על
פי רוב יציבים ללא מגמת עליית של רמות סידן בדם או קיפוח כילייתי או גרמי .
נשאלת אפוא השאלה אם יש הצדקה להפנות חולים עם היפרפ"מ לניתוח
שכרוך בסיכון לתמותה ותחלואה לא מבוטל. העבודה שהובאה לפנינו ע"י
חוקרים שוודים מצדדת בניתוחים חוזרים לאחר כשלון טיפול ראשוני.  

חולים ושיטות
נבדקו הגילינות הרפואים של 896 חולים שעברו ניתוח בשל
היפרפאראתירוידיזם ראשוני בין השנים 1953-1982 .סוג הניתוח שבוצע בדרך
כלל היה סריקה דו-צדדית של הצואר. האבחנה היסטולוגית אומתה בכל
המיקרים. הושגו רמות הסידן בסרום של 787 (88% ) חולים במשך מעקב
ממוצע של 10.03 שנים. רמת הקראטינין בסרום נבדקה בכל החולים, אך
לחלקם בלבד נמדדו רמות PTH  ו-ionised serum calcium .
לפי הגדרת המחברים, ריפוי אחרי הניתוח הושג כשנמצאה רמת סידן נמוכה מ-
  2.55 nmol/l(10.2  נ"ג/ד"ל ) בסרום במהלך השנה ראשונה לאחר הניתוח.
לכל חולה נבדקו : סוג הניתוח ,היסטוריה רפואית לאחר הניתוח, הסיכון לניתוח
נרחב לצורך ריפוי והסיכון למחלה מתמשכת לאחר ניתוח ראשוני או חוזר. ( עם
חישוב של 95% מרווחי סמך ) . הנבדקים עם היפרפ"מ ששרדו הושוו עם
קבוצה של 509 חולים שעברו בהצלחה ניתוח ושבדמם נמצאו רמות סידן ו-
PTH תקינות במהלך המעקב.
החולים ששרדו משתי הקבוצות אותרו וקיבלו שאלון על מצבם הבריאותי הכללי
עם שאלות ספציפיות על שברים, מחלות קרדיווסקולריות ותרופות.

תוצאות  
לאחר ניתוח ראשון, 49 מתוך 896 חולים ( 5.4% ) נותרו עם הפרפ"מ . 32
נותחו שוב ( 2 עד5
ניתוחים) מתוכם 29 נרפאו ( 20 עם מחלה המערבת מספר בלוטות , 9 עם עם
בלוטה אחת נגועה בלבד ) . 13 חולים עברו סריקה ניתוחית של המיצר וב-12
מתוכם נמצאה הבלוטה הפתולוגית באזור זה .18חולים עברו פעולה כירורגית
נרחבת,דהיינו, שני ניתוחים או יותר או סריקת המיצר עם ריפוי המחלה .18
חולים (2% ) נזקקו לניתוח המוגדר נרחב להשגת ריפוי. הסיכון להיפרפ"מ
לאחר ניתוח אחד היה 5.5% (95% CI  4.0-7.2% ) . אחרי ניתוחים חוזרים
הסיכון להיפרפ"מ  ירד ל-2.1% ( 95% CI  1.2-3.3% ) .
בוצע מעקב ארוך טווח אחרי 19 חולים שנותרו עם היפרפ"מ. גילם הממוצע היה
70.6 . 13 חולים שרדו לאחר מעקב ממוצע של 10.3 שנים ( 4.2-21.1 ש' ).
המעקב הממוצע אחרי החולים שנפטרו היה של 3.6 שנים. ב- 30.8%  מ-13
חולים ששרדו נצפו שברי עצמות במהלך המעקב לעומת 15.4% מ-509
שנרפאו אחרי הניתוח הראשוני(p=0.2). תחלואה קרדיווסקולרית ו/או יתר ל"ד
היו שכיחים יותר באופן משמעותי בחולים עם היפרפ"מ ( p<0.05). מגמה
לחרדה גדולה יותר נצפתה גם בחולים עם היפרפ"מ (p=0.07). הרגשה רעה
ותחושה של חולי היתה יותר שכיחה בחולים עם היפרפ"מ (p<0.01 ) 
מעקב ממושך של 19 החולים עם היפרפר"מ חשף היפרקלצמיה גבולית ויציבה
ברוב המכריע של הנבדקים. ב-3 חולים בלבד נצפתה היפרקלצמיה מעל
2.75nmol/l  (11 נ"ג/ ד"ל ) ובהזדמנות יחידה . תפקוד הכליתי המוערך ע"י
הקראטינין בסרום נשמר לאורך זמן המעקב. 6 מתוך 19 חולים עם היפרפ"מ
נפטרו 2.2 עד11.8  שנים לאחר הניתוח בגיל ממוצע 74.8 ש' . הסיבה
העיקרית למותם היתה מחלה קרדיווסקולרית ו/או יתר ל"ד . 

מסקנות
מוצגת עבודה השוואתית שמפרטת לראשונה מעקב קליני ממושך של חולים עם
היפרפר"מ לעומת אלה שנותחו בהצלחה. למעט מיקרים בודדים לא חל שינוי
לרעה ברמות הסידן והקראטינין בסרום לאורך זמן בחולים עם היפרפר"מ. אולם
לחולים האלה היתה תמותה קרדיווסקולרית גבוהה יותר וכנראה גם יותר
שברים. מצבם הכללי של 13 חולים עם היפרפר"מ ששרדו בתום 5.4 + 10.3
שנים מעקב היתה ירודה לעומת חולים שנותחו בהצלחה . המחברים מסכמים
שההחלטה לנתח חולים עם היפרפר"מ אינה צריכה להתבסס על הערכה
מעבדתית בלבד.

הערות
אנחנו עדים בשנים אחרונות להתפתחיות חיוביות בהדמייה טרום ניתוחית
וניתוחית של ה-parathyroids. שיטות ניתוחיות חדשניות הנתמכות ע"י בדיקות
מעבדה מהירות ( PTH"quick") ומדידה איזוטופית פותחו בהצלחה. אולם ,
למרות זאת, יש לשקול היטב התועלת לטווח ארוך של ניתוח חוזר מול הסיכונים
הכרוכים בהתערבות שבדרך כלל רחבה יותר מהניתוח ראשון, בחולים מבוגרים
אלה. עבודות קודמות לא הצביעו על ירידה בתמותה קרדיווסקולרית בחולים
שנותחו בהצלחה לעומת אלה שנשארו היפרקלצמיים (2 ). לכן יש לדעתי
להעריך מחדש בכל מטופל את חומרת ה-hyperparathyroidism והשלכותיו
הרחבות לפני החלטה על ניתוח חוזר.