כריתה שלמה של בלוטת
התריס הוא ניתוח הבחירה בחולים עם שאת ממאירה של הבלוטה,
מחלת גרבס וגויטר רב קשרי טוקסי. חלק מהחולים אשר עברו כריתה תת שלמה
של בלוטת
התריס, נאלצו לעבור ניתוח נוסף עקב הגדלה חוזרת של הבלוטה, גם כאשר
היו על טיפול
בתכשירי תירואיד. חולים אחרים בהם נמצאה שאת ממאירה בבלוטה שנכרתה (
7.5% עד
13%), נאלצו גם הם לעבור ניתוח נוסף. מאמרם של Giles וחב' מנסה לשכנע
אותנו
שטיפול הבחירה בגויטר רב קשרי הוא כריתה שלמה של בלוטת התריס
Total thyroidectomy.
עבודה פרוספקטיבית זו בוצעה בין 1.9.2001 ל 31.12.2002. הקבוצה מנתה
218
מנותחים. תפקודי בלוטת התריס היו תקינים בכל החולים. כל המנותחים עברו
מיפוי והדמיה
על קולית. חולים החשודים לממאירות, חולים שקבלו הקרנות בעבר וחולים
עם סיפור
משפחתי של שאת ממאירה בבלוטת התריס לא נכללו במחקר. אין פרטים על גודל
הגויטר
וכן על תלונות החולים.המנותחים חולקו לשתי קבוצות. קבוצה 1 עברה ניתוח
שמטרתו לא
להשאיר רקמת תירואיד כלל או עד 1 גרם (כריתה שלמה - total thyroidectomy
או כריתה
תת שלמה, דיסקציה של הקפסולה, - near total thyroidectomy). קבוצה 2
עברה ניתוח
שמטרתו להשאיר 5 גרם רקמת בלוטה (כריתה תת שלמה של כל אונה - bilateral
subtotal thyroidectomy ). קשר דומיננטי היה ב -39 חולים, 20 מנותחים
בקבוצה 1, ו -
19 בקבוצה 2.
נבדקו מספר המקרים בהם נאלצו לבצע ניתוח נוסף עקב גילוי מקרי של שאת
ממאירה אחרי
כריתה שלמה
וכריתה כמעט שלמה, ואחרי כריתה תת שלמה של כל אונה.
תוצאות: ממוצע הגיל היה גבוה בקבוצה 1 לעומת קבוצה 2 ( 50.3+12.5 לעומת
45.7+
12.1). יחס גברים נשים היה 15:94 בקבוצה 1, ו 17:92 בקבוצה השניה.
בקבוצה 1 - שכללה 109 מנותחים בוצעה כריתה שלמה ב - 19 ותת שלמה ב -
90 .
בקבוצה 2 כל 109 המנותחים עברו כריתה תת שלמה של כל אונה. יתרת הבלוטה
שהושארה הוערכה ב 5 גרם ב -77 מנותחים,
6 גרם ב -26 ו 7 גרם ב - 6.
סיבוכים: תת פעילות קבועה של יותרת בלוטת התריס ופגיעה קבועה במיתרי
הקול לא
ארעה באף מנותח. שיתוק חולף של מיתר קול היה שווה בשתי הקבוצות (0.9%).
תת
פעילות חולפת של יותרת בלוטת התריס ארעה ב 1.8% בקבוצה 1, ו 0.9% בקבוצה
השנייה ( S.N =P). רמת TSH חודש לאחר הניתוח היתה גבוהה משמעותית בקבוצה
1
45.3+17.3 לעומת 11.5+6.5 mIU/L בקבוצה 2.
שאת פפילרית נמצאה ב 18 (8.2%) מהמנותחים, מתוכם 13 (72%) גידול הקטן
מ 1 ס"מ.
מתוך 39 המנותחים עם קשר דומיננטי רק באחד נמצאה שאת פפילרית. שאת זו
היתה
קטנה ונמצאה מחוץ לקשר הדומיננטי. שכיחות הממאירות בקבוצה 1 היתה 9.2%
(10/109
), ובקבוצה 2 7.3% (8/109). מתוך 18 החולים עם השאת הממאירה, ל 9 (50%)
היה
גידול קטן שלא דרש המשך טיפול והועברו למעקב. 9 האחרים מלאו את אמות
המידה
לטיפול ביוד רדיואקטיבי: 5 בקבוצה 1 ו - 4 בקבוצה 2. 5 החולים מקבוצה
1 קבלו את
הטיפול ביוד רדיואקטיבי מיד. רמות ה TSH ב 4 החולים מקבוצה 2 היו מתחת
ל 30. 4
חולים אלו עברו ניתוח חוזר להשלמת כריתה מלאה של בלוטת התריס לפני הטיפול
ביוד
רדיואקטיבי. כך, מתוך 9 חולים שנזקקו לטיפול ביוד רדיואקטיבי נמנע
ניתוח נוסף ב5 חולים
מקבוצה 1, ואילו כל ארבעת החולים מקבוצה 2 נאלצו לעבור ניתוח נוסף.
בדיון מעלים המחברים 3 נקודות, אשר לדעתם, מצדיקות כריתה שלמה או כמעט
שלמה של
בלוטת התריס.
1. הוכח שאחוז הסיבוכים בכריתה שלמה או כמעט שלמה דומה לזה שבכריתה
תת שלמה
של כל אונה.
2. במקרה של המצאות שאת ממאירה, הוכח שכריתה שלמה מאפשרת המשך טיפול
מידי
ביוד רדיואקטיבי, בעוד שבכל המקרים בהם בוצעה כריתה תת שלמה של כל אונה
נזקקו
החולים לניתוח נוסף. לטענתם, המחוזקת בספרות, כל ניתוח חוזר מעלה את
שיעור
הסיבוכים
3. שיעור הניתוחים החוזרים לאחר כריתה חלקית של גויטר נע בין 13 ל 20%
, למרות מתן
טיפול בתכשירי בלוטת התריס. מרבית החזרות מתרחשות 10 עד 20 שנה לאחר
הניתוח
הראשוני, ותלויות גם בהיקף הניתוח הראשוני. גם כאן תופסת הטענה שהסיכוי
לסיבוכים
קבועים עולה בניתוח חוזר.
"מטרת הטיפול הכירורגי של מחלת בלוטת התריס הוא לסלק את המחלה
עם אחוז סיבוכים
נמוך, ולהקטין במידת האפשר את הצורך בניתוחים חוזרים". נראה
לי שהצעתם של מחברי
המאמר לכריתה שלמה או תת שלמה (דיסקציה של הקפסולה) בחולים עם גויטר
רב קשרי
עונה על דרישות אלו.
The Advantage of Total Thyroidectomy to Avoid
Reoperation for
Incidental Thyroid Cancer in Multinodular Goiter.
Yasmin Giles, Harika Boztepe, Tarik Terzioglu and Serdar Tezelman
Arch Surg 2004; 136:179-182.
http://archsurg.ama-assn.org/cgi/content/full/139/2/179
|
דף הבית 
