Treatment of type II amiodarone-induced thyrotoxicosis by
either iopanoic acid or glucocorticoids: a prospective,
randomized study
Bogazzi F et al. J Clin Endocrinol Metab 88:1999-2002, 2003

אמיודרון הוא מהתרופות היעילות והנפוצות ביותר בטיפול בהפרעות קצב של
הלב. מבין תופעות הלוואי הבולטות של התרופה ניתן למנות תת-תריסיות ויתר-
תריסיות,כאשר הראשונה נפוצה יותר באיזורים גיאוגרפיים עתירי יודיד, והשניה
אופיינית לאיזורים דלי יודיד.

מקובל למיין יתר תריסיות המושרית ע"י אמיודרון (ית"א) לשני סוגים, הנבדלים
במנגנון הפתופיזיולוגי שלהם. ית"א מסוג 1 מאופיין בפעילות יתר של הבלוטה
והיא שכיחה יותר במטופלים עם מחלה קשרית קודמת של בלוטת התריס (זפק
קישרי,מחלת Graves’), קליטת יוד נמוכה, אך מדידה, בבלוטה זרימת דם
מוגברת בבלוטת התריס (ע"פ בדיקת דופלר על-שמעית). ית"א מסוג 2 נגרם
בגלל דיסאינטגרציה על רקע דלקתי של בלוטת התריס בגלל השפעה רעילה של
עודף יודיד ו/או מטבוליטים רעילים של אמיודרון. עודף הורמוני התריס נגרם בגלל
שחרור בלתי מבוקר של ההורמונים מזקיקים פגועים של הבלוטה,ומתבטאת
בקליטת יוד אפסית, העדר זרימה מוגברת,העדר עדות למחלה קשרית, לעיתים
רגישות של הבלוטה במישוש וריכוז מוגבר של מתווך הדלקת IL-6 בנסיוב.

הטיפול הסגולי ב- ית"א מסוג 1 מבוסס על תרופות הבולמות פעילות של בלוטת
התריס (תיונאמידים), ולעיתים דילול מאגרי היודיד באמצעות אשלגן פרכלורי.
הטיפול הסגולי בית"א מסוג 2 מבוסס על תרופות נוגדות דלקת ובעיקר
גלוקוקורטיקואידים, הנחשבים כטיפול הבחירה. במקביל דווחו מקרים בהם נמצא
ששימוש בחומרי ניגוד פומיים (חנ"פ), כגון iopanoic acid, המשמשים להדגמת
כיס המרה, והידועים כמעכבים יעילים של המעבר מ- T4 ל- T3, נמצא יעיל
בטיפול ב ית"א מסוג 2.

מטרת המחקר היתה להשוות באופן אקראי ומבוקר את יעילות הטיפול ב-
iopanoic acid לעומת פרדניזון בחולים עם ית"א מסוג 2.

בכל אחת משתי זרועות המחקר נכללו 6 מטופלים (סה"כ 12 מטופלים), שאובחנו
כסובלים מית"א מסוג 2 על פי הקריטריונים הבאים: עדות ביוכימית ליתר
תריסיות, העדר זפק, העדר זרימת דם מוגברת בדופלר על-שמעי, קליטת יוד
הנמוכה מ- 4% לאחר 24 שעות, העדר נוגדנים כנגד בלוטת התריס, לרבות
נוגדנים כנגד הקולטן ל- TSH. הטיפול באמיודרון הופסק. פרדניזון ניתן במינון
התחלתי של 30 מג' ליום למשך שבועיים, שלאחריהם הורד המינון בהדרגה, עד
הפסקה בתום 3 חדשים. ipanoic acid ניתן במיון התחלתי של 500 מג, פעמיים
ביום עד נורמליזציה של שני הורמוני בלוטת התריס. נערך מעקב רציף אחר
המקטע החפשי של הורמוני בלוטת התריס במשך שנה. החלמה הוגדרה
כנורמליזציה של ריכוזי המקטעים נחפשיים של הורמוני בלוטת התריס.

בשתי זרועות המחקר FT3 חזר,בממוצע, לתקין תוך שבוע. בקבוצת הטיפול
בפרדניזון, הערך הממוצע של FT4 התיצב בגבול העליון של תחום התקין לאחר
כשבועיים והמשיך לרדת, למרכז תחום התקין ולעבר תחתיתו, לאחר היום ה- 60
למעקב. בקבוצת המטופלים ב- iopanoic acid, הערך הממוצע של FT4 נותר
פחות או יותר ברמתו המקורית למשך כ-6 חדשים, לאחר חדשיים נוספים השיק
לגבול העליון של תחום התקים וירד לערך תקין בתום שנה. המטופלים בפרדניזון
החלימו תוך  34 ± 43 יום (ממוצע ± סטית תקן), ואילו המטופלים ב- iopanoic
acid החלימו תוך 111 ± 221 יום (הבדל מובהק סטטיסטית). כל החולים שטופלו
בפרדניזון החלימו מהר יותר מכל אחד מהחולים שטופלו ב- ipanoic acid.
הישנות של יתר תריסיות לאחר הפסקת הטיפול נצפתה בשניים מהמטופלים ב-
ipanoic acid ובאף לא אחד מהמטופלים בפרדניזון.

מסקנות: המחקר מראה, שבפרדניזון יעיל יותר מאשר iopanoic acid בטיפול ב-
ית"א מסוג 2.

הערה: קיימת, לטעמי, בעיה בהחלטה לשימוש ממושך בחומרי ניגוד פומיים,
המכילים כמויות לא מבוטלות של יוד, במצב, שיתכן שנגרם מלכתחילה בגלל עודף
יוד.

למרות שלכאורה אמור הסיווג של את"י לשני סוגים, על בסיס פתופיזיולוגי, לפשט
את הגישה הטיפולית לחולים, בפועל המצב שונה. את חוסר ההתאמה שהתגלה
במחקרים שונים בין סיווג של את"י לתגובות לטיפול טיפול, נוטים לייחס להעדר
הפרדה מחלטת וחפיפה בין שני הסוגים. אם אכן כך הדבר, לא ניתן לגשת לטיפול
בדוגמטיות. ברצוני לציין, שמהכרותי את הספרות בנושא, אינני מודע למחקר
שעימת באופן שיטתי את הקריטריונים הקליניים לסיווג את"י לממצאים
היסטולוגיים, ולפיכך הסווג אינו עונה לדרישה של ביסוס ראייתי. על מנת להמנע
מתלות בסווג הקיים, ניתן לנסות שימוש בגישה טיפולית משולבת/מדורגת,
שהוצעה לאחרונה: בחולים עם סימפטומטולוגיה חמורה,להתחיל בטיפול משולב
בפרדניזון, תיונאמיד ופרכלוריד (וניתן לשקול גם טיפול בחומר ניגוד פומי למשך
מספר ימים, ע"מ לנסות להחיש את הנורמליזציה של T3, כולסטיראמין ואולי גם
plasmapheresis על מנת להחיש פינוי של T4). בחולים סימפטומתיים פחות,
טיפול ראשוני בתיונאמיד עם או בלי פרכלוריד, ולשקול הוספת פרדניזון לאחר
כחודש, במידה שלא נצפתה נורמליזציה או שיפור מהותי ברמות ההורמונים
(Erdogan MF et al. Thyroid 13:205, 2003).

מניסיוני בטיפול בחולים עם את"י, מרביתם אובחנו באקראי, כתוצאה ממעקב
שיגרתי אחר תפקוד בלוטת התריס, לא היו סימפטומתיים וגם לא בטאו סימנים
של יתר תריסיות בבדיקה הגופנית. רמות המקטעים החפשיים של הורמוני בלוטת
התריס גבוהים, בד"כ, רק במידה קלה מתחום התקין, בדומה גם לחולים
המתוארים במחקר שנסקר. מכוון שאמיודרון עצמו תואר כאנטגוניסט של הורמוני
בלוטת התריס (ברמת הקולטן), אינני משוכנע שחולים אלו אכן תירוטוקסיים
ברמה של תאי המטרה, ולרוב, אני מעדיף שלא לטפל בחולים עם יתר תריסיות
ביוכימית בלבד, ולהסתפק במעקב. יש לציין כי בחולים אסימפטומתיים או
סימפטומתיים קלים, שזקוקים בעליל לטיפול אנטיאריתמי באמיודרון אין חובה
להפסיק את הטיפול וניתן להמשיך בו במקביל לטיפול בתיונאמיד. מקרים של יתר
תריסיות קשה, נדירים יחסית, ועשויים לדרוש גישות טיפוליות לא שיגרתיות, עד
כדי כריתת חרום של בלוטת התריס.

הדילמה לגבי טיפול בחומרי ניגוד פומיים נפתרה, שלא בכוונה, בגלל סגירת קווי
ייצור וקושי בהשגתם.

URL:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pu
bMed&list_uids=12727944&dopt=Abstract